【职工健康】当妊娠遇到宫颈癌,如何抓住一线生机谋求两全?

来源:劳动观察 作者:唐晓燕,邱君君,华克勤 发布时间:2019-12-20 15:32

摘要: 目前,对于妊娠合并宫颈癌的诊治已日益规范、有章可依。

妊娠合并妇科肿瘤中,最常见的是宫颈癌,其发病率为0.1/万~12/万。据文献报道,妊娠合并宫颈癌的患者多数为早期,其中70%为国际妇产科联盟临床分期的Ⅰ期宫颈癌。


该不该保胎?保胎会不会影响治疗?等到生产再治疗会不会耽误治疗时机?一道道难题成了横亘在准妈妈与胎儿之间的藩篱。那么,如何抓住一线生机谋求两全?为此,华克勤教授带领着她的团队开始了一次次破冰之旅。她们查证国内外文献、指南,参考多年诊治经验,结合精准的个性化治疗手段,最终换来了无数生的希望。目前,对于妊娠合并宫颈癌的诊治已日益规范、有章可依。


筛查“三阶梯”法:让癌魔无处藏身


那么,如何才能尽早在妊娠期发现宫颈癌的蛛丝马迹呢?首先当然是积极配合正规产检。妊娠期宫颈癌的筛查与非妊娠期患者相似,仍然是遵循“三阶梯”的原则:对于细胞学发现的低级别病变可推迟至产后再作进一步检查;而一旦发现是高级别病变,即非典型腺细胞、原位腺癌或妇科检查时肉眼可见的宫颈外观异常,则需进行阴道镜活检以排除浸润性肿瘤,行阴道镜宫颈活检时禁止行颈管内搔刮,以避免流产。一旦排除浸润性癌,宫颈癌前病变可以推迟至产后再进行治疗,因为这种情况进展为浸润癌的可能性非常小(0~0.4%)。


如果是高度可疑浸润癌,那么即便是妊娠期也建议行宫颈锥切术,这并不是单纯对宫颈病变进行治疗,而是通过手术切除获取足够的标本,以便做病理学检查以明确诊断。


精准治疗:个性化守护,安全先行


当遭遇妊娠合并宫颈癌,患者和家人往往手足无措。而从治疗上来说,还是有章可循的,所以切莫慌张,到具备相应医疗水平的专业医院寻求专业治疗才是上上之策。


在治疗上,医生往往综合以下几个方面考虑:首先是肿瘤大小、淋巴结转移情况及肿瘤期别。其次是妊娠孕周,按照早孕期(≤13周)、中孕期(14~27+6周)和晚孕期(≥28周)来分,不同的孕周,其胎儿生长发育、母体解剖生理不同,对于妊娠合并宫颈癌患者的治疗亦有区别。当决定保留胎儿时,同步对胎儿生长发育情况的进行评估与监测。


第三是要看病理类型:常见的如鳞癌、腺癌、腺鳞癌预后大致相同,一般较好,诊治策略也基本相同;而如小细胞内分泌腺癌等少见类型,由于其预后差,一旦诊断,应建议立即终止妊娠,接受标准化的治疗。最后,患者及家属对于是否保留胎儿、继续妊娠的意愿也十分关键:


对于无保留胎儿意愿的患者,其治疗方式同非妊娠宫颈癌患者。尤其对于晚期肿瘤患者,也更提倡结束妊娠,尽早行标准化治疗。在孕早期可以保留胎儿在宫内情况下行广泛性全子宫切除,或者先行剖宫取胎,使子宫体积缩小后再行根治性子宫切除手术。早孕期盆腔放疗可引起自发性流产,中孕期行盆腔外照射,1个月后可导致胎儿宫内死亡。剖宫取胎与放疗的时机先后需要个体化分析,各有利弊。若在放疗之前先行剖宫取胎,无需放射野的再定位,出血、弥散性血管内凝血等产科并发症更少,患者的心理压力也较轻;但可能造成术后粘连,增加了放疗的毒性,合并有伤口感染时可导致后续治疗的延误。


至于有保留胎儿意愿者,由于缺乏大样本的队列研究或随机对照研究,目前对于妊娠期宫颈癌的治疗仍在探索中,需要充分告知孕妇及家属相关风险,尤其是大病灶的患者。不同的指南推荐的管理办法亦有差别。


需要注意的是,对于有非常强烈的继续妊娠意愿的患者,必须做到充分沟通及知情同意,在继续妊娠过程中应严密监护、密切随访。若病情进展,应及时调整治疗方案。


终止妊娠:预后与时机之争


妊娠合并宫颈癌的分娩时机及方式一直有争议。国外指南提出从新生儿角度,均推荐期待至接近足月分娩(>37周),然而在患者病情进展,需尽早行手术治疗或放疗时,以及合并其他产科因素时可适时提早终止妊娠。最后一次化疗与分娩之间至少需有3周的间隔,以避免化疗药物引起骨髓抑制而导致的出血、感染、贫血风险等,以及药物在新生儿体内的滞留。由于妊娠34周后发生自发早产的可能性大,因此欧洲肿瘤内科学会不建议在妊娠33周后再进行新辅助化疗(NACT)。也有研究者认为延期治疗初始治疗时间不应超过32~34周,若胎肺已成熟,在新生儿、产科的协助下即可终止妊娠,开始肿瘤治疗。


对于分娩方式的选择,多数研究者认为应行剖宫产,以避免肿瘤扩散及大出血。但也有学者研究发现ⅠA1期无产科因素的宫颈癌患者可以行阴道分娩,应尽可能避免行外阴侧切,以减少肿瘤在外阴切开术部位的种植转移。对于更高期别的患者,建议行剖宫产术,Sood等研究发现阴道分娩是肿瘤复发的独立预后因素,可显著增加复发率。剖宫产术建议选择子宫体切口,以远离子宫下段及宫颈,可减少肿瘤的播散。术后应仔细检查胎盘及送病理检查,了解有无胎盘转移。多数学者建议剖宫产的同时行宫颈癌根治手术,但这类手术常常出血量较多;故也有学者提出可适当延后根治手术的时机。有研究发现延迟至产后6~8周再行宫颈癌根治手术,不改变患者的预后。




责任编辑:朱红妹,谢静怡
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