近年来，城市老年人慢性病问题突出，如何让有限的卫生资源满足居民的需求成为当务之急。为提升基层服务能力、丰富社区服务内涵，推动社区慢性病防治从“以治病为中心”向“以健康为中心”转型，上海市疾病预防控制中心依托医防融合工作机制，提出以人为核心、以社区为基础、综合多种常见慢性病的全程健康管理理念。

为此，依托多轮加强公共卫生体系建设三年行动计划项目，上海市疾控中心探索并建设了一批社区慢性病健康管理支持中心，将整合式健康管理理念、慢性病共病管理适宜技术、“互联网+”和大数据、人工智能应用等有机结合起来，协同社区提供标准化、智慧化、高质量的慢性病管理服务。

智慧化技术提升数据质量

主要健康指标的准确性是开展疾病诊疗服务的基础，上海市疾控中心联合上海市瑞金医院高血压研究所、上海市第六人民医院糖尿病研究所、中山医院呼吸病研究所等专业机构，共同研制应用了身高、体重、血压、血糖、肺功能、便隐血等健康指标采集规范，实现从测量环境、软硬件设备、采集流程到信息传输的各环节标准化。

支持中心从测量设备未经认证、测量臂侧不规范、测量次数不够等细节处入手，着力提升采集数据的规范性和精准度。目前，全市已有150余家社区卫生服务中心开展了标准化测量服务，累计服务390万人次，血压、血糖等异常检出率较常规提高10-20个百分点。

同时，支持中心还有智能语音随访、大屏综合展示等一系列创新应用，多种技术整合帮助社区数据质量有效提升。下一步，支持中心还将不断丰富服务项目，开展功能健康指标、家庭血压、动态血糖、体成分指标等多种监测技术研制。

信息化建设支持全流程管理

在信息化体系建设下，支持中心服务与家庭医生服务、临床诊疗、基本公共卫生服务有效衔接和融合。支持中心分诊系统通过大数据抓取与匹配，对人群进行精准分类，为健康人群提供风险评估服务、帮助慢性病高危人群接受疾病筛查、开展慢性病患者指标监测及随访信息采集。对纳入社区慢性病管理的患者，支持中心测量数据还能实时传输到医生诊室，为诊间针对性干预和建议提供依据。

不仅如此，相关数据上传至市区两级健康档案的大数据平台后，居民可通过健康云APP随时调阅自己的信息，了解疾病变化趋势，辅助居民开展居家自主管理，实现健康管理“最后一公里”的闭环。

多来源数据整合为居民提供精准化、智慧化、便捷化的综合风险评估、疾病筛查、诊疗干预、疾病随访、生活方式干预、健康教育等全流程健康管理服务提供了有力支撑。

精准化服务探索服务新模式

依托健康管理支持中心，上海市疾控中心在全国率先建立信息化支撑的整合式精准化慢性病健康管理服务模式，实现“诊前精准化评估+规范化监测”“诊中数据共享整合+决策辅助”“诊后标准化健教+智能化随访”，覆盖高血压、糖尿病、慢阻肺、癌症等多种常见慢性病，探索了慢性病多病共防、多病共管的新模式。

服务覆盖面逐渐扩大，目前全市已完成3家市级示范性支持中心建设，72家支持中心通过验收，113家社区启动自主建设，示范社区的标准化服务率超过80%。防治效果有效提升，示范社区慢性病管理对象一年内缺血性脑卒中发病率与全市相比下降7.7人/万人，受到居民的广泛好评。

以慢性病健康管理中心为载体，慢性病防控开始转向以人为核心的全生命周期健康管理。未来，市疾控中心将进一步融合5G+、大数据、人工智能等新技术，持续为居民提供便捷、高效、优质的健康管理服务。